PPL AMÉLIORATION DU SYSTÈME DE SANTÉ ADOPTÉE EN 1ÈRE LECTURE.

Adoption en 1ère lecture ce mardi 8 décembre 2020, de la Proposition de loi portée par ma collègue Stéphanie RIST et visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

Avec 334 voix contre 158, ce vote :

• Traduit des mesures non budgétaires du Ségur de la Santé
• Renforce la démocratie sanitaire, par la reconnaissance des soignants, et de leur place dans la gouvernance de l'hôpital
• Elargit le champs des compétences des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeuthes
• Met fin au excès de l'intérim médical

Retour sur l'essentiel de ce texte, ainsi que sur les éléments de contexte et enjeux.

Pour aller + loin : Retrouvez en bas de page l'intégralité de la Proposition de loi voté en 1ère lecture.

Le 25 mars 2020, à Mulhouse, le Président de la République a pris un engagement auprès de tous les soignants mobilisés dans l’épidémie de Covid-19 : « à l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital ».

En effet, si la crise épidémique a démontré la qualité du système de santé français, elle en a aussi révélé les dysfonctionnements et les rigidités. Elle a aussi renforcé les revendications portées par le secteur hospitalier depuis le printemps 2019 et la nécessité d’y apporter une réponse à la hauteur des enjeux mis en lumière par l’épidémie.

C’est pour répondre à ces enjeux que le « Ségur de la santé » a été lancé le 25 mai 2020. Ses conclusions ont été rendues après 50 jours de concertation avec l’ensemble des acteurs concernés. Celui-ci s’est traduit par des revalorisations salariales massives (8,8 Mds €), concernant à la fois les professionnels paramédicaux et médicaux, ainsi que par un plan massif d’investissement de 19 Mds € pour l’hôpital public et le secteur médico-social. Ces mesures, présentées en juillet, ont été immédiatement traduites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 .

Mais l’attractivité des métiers ne se limite pas à une question budgétaire, et les piliers 1*, 3* et 4* du Ségur ont montré le besoin urgent de simplification du travail des équipes au quotidien, qui doit s’appuyer sur une confiance renforcée dans nos professionnels de santé. C’est tout l’objet de cette proposition de loi, qui vise à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification en traduisant les mesures non budgétaires du Ségur qui sont d’ordre législatif.

• I/ D'importantes réformes depuis 2017 pour améliorer notre système hospitalier :

Depuis 2017, le Gouvernement a engagé une série de réformes pour améliorer le fonctionnement des établissements de santé et des EHPAD : le Plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires d’octobre 2017, la stratégie « Ma Santé 2022 » de septembre 2018 et son pendant législatif, la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de soins de juillet 2019. Ces réformes prennent une nouvelle impulsion avec le « Ségur de la santé » et se prolongeront avec la future réforme du grand âge et de l’autonomie.

Concernant les établissements publics de santé, on note plus particulièrement :

• La transformation du réseau des hôpitaux de proximité

Ces établissements doivent permettre aux patients de bénéficier d’un diagnostic et d’une première réponse au plus proche de leur domicile et de développer une coopération étroite avec les professionnels de ville.

La loi « Ma Santé 2022 » a permis la labellisation des hôpitaux de proximité, qui assurent le premier niveau de gradation des soins hospitaliers, ainsi qu’une redéfinition de leurs missions, de leur financement ( inscrit en Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2020 - LFSS 2020 ) et de leur gouvernance.

• L’évolution des modes de tarification à l’hôpital et la garantie pluriannuelle de l’évolution des tarifs

Dès la campagne présidentielle, Emmanuel MACRON s’est engagé à réduire de 50 % la part de la tarification à l’activité (T2A) dans le financement des hôpitaux, afin de renforcer le financement à la qualité, plus respectueux du travail des soignants, et moins ancré sur la nécessité de multiplier les actes pour dégager des recettes.

La LFSS 2020 comprend plusieurs mesures permettant de baisser la part de financement à l’activité et favoriser un financement renforçant la qualité pour :

• les hôpitaux de proximité ;
• les services d’urgence ;
• les services de psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation (SSR).

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2021 (PLFSS 2021) poursuit cette réforme du financement des établissements avec l’instauration du Forfait Patient Urgences (FPU) et l’expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine, combinant, à l’échelle territoriale, une part de financement à l’activité, une part de financement à la qualité et une part de financement dit "populationnel".

• Le pacte de refondation pour les urgences (septembre 2019)

​​​​​​​ Face à la grève initiée dans les services d’urgence au printemps 2019, la Ministre Agnès BUZYN a présenté en septembre 2019 un Pacte de refondation des urgences. Il prévoit notamment de :

• mettre en place dans tous les territoires un service d’accès aux soins pour répondre à toute heure à la demande de soins ;
• généraliser des parcours dédiés aux personnes âgées pour éviter les urgences, en organisant leur admission directe en service hospitalier depuis le domicile ou un EHPAD, afin d’atteindre l’objectif « zéro passage par les urgences » pour les personnes âgées d’ici 5 ans et de renforcer la prise en charge médicale et soignante au sein des EHPAD.

• Le Plan d’ampleur pour l’hôpital public (novembre 2019)

En novembre 2019, le Gouvernement a présenté un Plan d’ampleur pour l’hôpital, assorti d’une hausse importante de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie) hospitalier (passant de 2,1 % à 2,4 % soit 300 M € supplémentaires en 2020 et 1,5 Mds € sur trois ans) et de l’annonce de la reprise d’un tiers de la dette des hôpitaux.

Ces engagements ont été poursuivis par la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie d’août 2020 et par le PLFSS 2021 .

• II/ L’épidémie de Covid-19 a entraîné une prise de conscience nationale et imposé un changement de paradigme mis en œuvre via le Ségur de la Santé

1) Le lancement du « Ségur de la santé » en mai 2020

La crise épidémique a, plus que jamais mis en lumière la nécessité d’un investissement massif et d’un changement de cap pour transformer notre système hospitalier. Elle a aussi démontré qu’en période de crise, un certain nombre de rigidités et de verrous pouvaient être levés au bénéfice de l’organisation des soins et des équipes soignantes.

Le 25 mai 2020, le Premier ministre Édouard PHILIPPE et le ministre Olivier VÉRAN ont lancé le « Ségur de la Santé » aux côtés de près de 300 acteurs du monde de la santé : acteurs institutionnels, élus, représentants des usagers, Agences Régionales de Santé (ARS), Assurance maladie, ordres professionnels, représentants des établissements et employeurs du secteur sanitaire et médicosocial, syndicats hospitaliers, syndicats de praticiens et professions paramédicales libéraux, représentants des étudiants et jeunes médecins, représentants des transporteurs sanitaires, conseils nationaux professionnels et collectifs hospitaliers.

Cette grande concertation animée par Nicole NOTAT visait à tirer collectivement les leçons de l’épidémie et à faire le lien avec le Plan Ma Santé 2022 , pour bâtir les fondations d’un système de santé plus résilient, mais aussi plus à l’écoute de ses professionnels, des usagers et des territoires. Dans la lignée des orientations fixées par le Président de la République, les conclusions du Ségur de la Santé remises en juillet 2020 reposent sur 4 piliers (rappelés en haut de page).

2) Les principales mesures budgétaires issues du Ségur traduites dans le PLFSS 2021

• La revalorisation des salaires des personnels hospitaliers et des EHPAD

Conformément à l’engagement du Président de la République, le Ségur de la santé constitue un plan massif de revalorisation et d’investissement pour les établissements de santé et médico-sociaux.

Au total, 8,8 Mds€ sont ajoutés à la trajectoire de l’ONDAM 2020-2023 pour la revalorisation des salaires des personnels hospitaliers et des EHPAD, dont 5,8 Mds€ pour l’ONDAM 2021.

Ces revalorisations de 8,8 Mds € représentent :

• 7,6 Mds€ pour les personnels non médicaux des établissements de santé et des EHPAD publics et privés non lucratifs ;
• 450 M€ pour les personnels médicaux.

Concrètement, c’est 183€ nets/mois au sein des établissements de santé et EHPAD publics , auxquels s’ajoutent 35€ supplémentaires nets/mois pour les soignants (personnels au contact des malades).

• Un plan d’investissement de 19 Mds€

Le Ségur comprend un plan d’investissement massif de 19 Mds€, reposant sur 2 piliers, qui est mis en œuvre via le PLFSS 2021 :

• 13 Mds€ au titre de la reprise d’un tiers de la dette des établissements hospitaliers pour redonner les marges financières au quotidien ;
• 6 Mds€ d’investissement pour les établissements de santé et médico-sociaux , le numérique et la création d’un nouveau fonds transversal pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS).

Le plan d’investissement de 6 Mds€ doit permettre de financer les grandes priorités du Ségur :

• Les projets hospitaliers prioritaires et les investissements ville - hôpital à hauteur de 2,5 Mds€ engagés sur 5 ans, soit 500 M€ dès 2021, afin de relancer l’investissement structurant et poursuivre la modernisation des établissements de santé ;
• Le rattrapage du retard sur le numérique en santé à hauteur de 1,4 Mds€ sur 3 ans : 800 M€ pour l’intégration des prérequis techniques pour la modernisation, l’interopérabilité, la réversibilité et la sécurité des SI de santé ; 400 M€ pour le soutien à la circulation des données de santé ; 200 M€ sur 3 ans pour renforcer les équipes numériques et les prestations d’accompagnement au sein des opérateurs concernés (par exemple l’agence du numérique en santé (ANS) et la CNAM).
• La transformation, la rénovation et l’équipement dans les établissements médico-sociaux à hauteur de 2,1 Mds€ sur 5 ans : 1,5 Mds€ destinés à transformer les établissements les plus vétustes, dont 300 M€ en 2021 ; 600 M€ destinés à l’équipement numérique, dont 100 M€ en 2021.

3) La simplification et la confiance, éléments clés du Ségur de la santé

• Le rapport Claris sur la gouvernance et la simplification de l’hôpital

À la suite de la lettre de mission de décembre 2019, la mission conduite par le Professeur Claris sur la réforme de la gouvernance hospitalière a conduit ses travaux de janvier à juin 2020.

S’appuyant sur de nombreuses auditions et visites de terrain et sur un questionnaire auquel plus de 6 000 cadres et praticiens hospitaliers ont répondu, elle dresse un état des lieux du fonctionnement actuel de la gouvernance de l’hôpital public, de son organisation interne et des « irritants du quotidien » qui en découlent. La mission a formulé 56 recommandations.

Elle souligne notamment la nécessité de :

• Renforcer le rôle du service hospitalier ;
• Améliorer la formation et la pratique du management à l’hôpital ;
• Redynamiser et ouvrir les instances de gouvernance de l’hôpital ;
• Réformer les règles de la commande publique ;
• Simplifier le régime des autorisations de soins ;
• Décentraliser et simplifier les processus de recours aux protocoles de coopération entre professionnels de santé et aux infirmiers de pratiques avancées.

• Le Pilier 3 du Ségur de la santé

Le Pilier 3 du Ségur « Simplifier les organisations et le quotidien des équipes de santé pour qu’ils se consacrent en priorité à leurs patients » fait le constat d’un système de santé, et en particulier hospitalier, devenu trop complexe pour les usagers comme pour les professionnels.

Il s’inspire notamment des recommandations formulées par la mission Claris .

L’ambition de ce pilier est de permettre aux équipes de se consacrer pleinement à leurs patients en leur garantissant qu’elles ne seront pas détournées de leur mission par des procédures trop complexes, des moyens mal utilisés ou des organisations trop éloignées de leurs besoins quotidiens.

Le Pilier 3 comporte une série de mesures pour la simplification du travail des équipes au quotidien, qui sont regroupées en 3 axes :

1. Redonner toute leur place aux services hospitaliers ;
2. Renforcer la place des paramédicaux et des usagers dans la gouvernance des établissements de santé ;
3. Faire du droit à la différentiation la règle en matière d’organisation, pour que les établissements de santé puissent s’organiser plus librement.

• Les volets non-budgétaires du Pilier 1 du Ségur de la santé

Le Pilier 1 du Ségur « Transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent » comporte, en dehors des engagements sur les revalorisations salariales (voire supra) , un certain nombre de mesures pour renforcer l’attractivité des métiers, favoriser la montée en compétences et améliorer les ressources humaines à l’hôpital.

Il vise notamment à :

• Permettre aux établissements publics de santé de négocier et aménager à leur niveau le temps de travail;
• Mettre fin au mercenariat de l’intérim médical ;
• Augmenter le nombre de professionnels paramédicaux formés ;
• Accélérer le déploiement des infirmiers en pratique avancée (IPA) ;
• Lancer une réflexion sur la création d’une profession médicale intermédiaire ;
• Favoriser l’exercice mixte des médecins entre ville et hôpital.

Pour aller + loin : retrouvez ci-dessous l'intégralité de la Proposition de loi adoptée en 1ère lecture.