ADOPTION DU PLFSS 2022 EN 1ERE LECTURE.

En séance ce mercredi 26 octobre 2021 pour le vote et l'adoption en 1ère lecture du Projet de loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2022 (PLFSS 2022), avec 344 voix contre 202. Un budget porteur d'avancées majeures, qui poursuit la mise en oeuvre du Ségur de la Santé , concrétise les engagements présidentiels et franchit une nouvelle étape en faveur du soutien à l'autonomie. Olivier VERAN - Ministre des Solidarités et de la Santé, a salué le travail constructif et productif de l'ensemble des parlementaires présents sur les bancs de l'hémicycle, avec un nombre record d'articles votés à l'unanimité ! Retour sur l'essentiel de ce texte, les éléments de contexte et ses objectifs.

Pour aller + loin : Retrouvez en bas de page l'intégralité du Projet de loi voté ce jour.

Le PLFSS 2022 s’inscrit dans un contexte budgétaire encore fortement impacté par la crise sanitaire. Il poursuit les engagements du Ségur de la Santé et porte des mesures fortes en faveur de l'accès aux soins, de la prévention, du renforcement de la protection sociale des indépendants, des droits des plus fragiles et du soutien à l’autonomie.

Parmi les mesures principales :

• Versement en temps réel du crédit d’impôt et des aides sociales liées au service à la personne (art.11) ;
• Suppression de la « surcotisation » sur la part salariale de la « prime de feu » payée par les sapeurs-pompiers professionnels (art. 12 bis) ;
• Amélioration du régime de protection sociale des artistes-auteurs (art 13 bis, 13 ter, 47 bis, 52 bis) ;
• Amélioration de la protection sociale des travailleurs indépendants comme prévu par le Plan en faveur des indépendants présenté en septembre 2021 (art.13, 14, 47, 48, 51, 52) ;
• Amélioration de la protection sociales des exploitants agricoles (art. 13 bis, 14 bis et 48) ;
• Entrée de la télésurveillance dans le droit commun de l’assurance maladie (art.24) ;
• Extension de la mesure socle du Ségur pour les soignants du secteur médico-social (art. 29) ;
• Création d’un tarif plancher à 22 euros et réforme complète de l’offre de services à domicile ainsi que d’une « dotation qualité » complémentaire de 3 euros (art. 30) ;
• Création d’une mission EHPAD centre de ressources territorial (art. 31) ;
• Etendre le champ d’application de l’allocation journalière du proche aidant (AJPA) et revaloriser au niveau du SMIC de l’AJPA et de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) (art. 32 sexies) ;
• Rénovation de la politique du médicament (art. 33 à 39) ;
• Accès facilité à la filière visuelle (art. 40) ;
• Renforcement des possibilités d’actions et de sanctions contre les centres de santé dits « low cost » spécialisés en soins dentaires, ophtalmologiques ou gynécologiques (art. 41 ter) ;
• Expérimenter l’accès direct pour les patients aux soins de kinésithérapie et ceux pratiqués par les orthophonistes (art. 41 quinquies et sexies) ;
• Généralisation d’expérimentations pour la prévention en santé (art. 42) ;
• Prise en charge intégrale de la contraception jusqu’à 25 ans (art. 44) ;
• Prévoir un entretien postnatal précoce obligatoire ( art. 44 bis) ;
• Simplification de l’accès à la complémentaire santé solidaire pour les bénéficiaires du RSA et du minimum vieillesse (art. 45) ;
• Généralisation du recours à l’intermédiation financière des pensions alimentaires (art. 49) ;
• Amélioration du régime de protection sociale des travailleurs indépendants de plateforme (art. 50 bis).

1) Un équilibre financier encore durablement impacté par la crise

Le solde de la sécurité sociale reste durablement et massivement impacté par la crise sous le double effet de la baisse des recettes (chômage partiel) et de la hausse des dépenses (mécanismes de soutien à la crise et dépenses sanitaires), toutefois la situation est moins dégradée qu’anticipée dans le PLFSS 2021.

Ainsi, le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) se situe à 38,7 Mds € pour l’année 2020 (contre 49 Mds € prévus en PLFSS 2021). Ce résultat s’explique par une meilleure tenue de l’économie, notamment de la masse salariale du secteur privé qui ne s’est finalement repliée que de -5,7 % en 2020 contre une baisse de -8,9 % prévue en LFSS pour 2021.

Le déficit du régime général et du FSV prévu pour 2021 est de 34,6 Mds. En 2022, il se situerait à 21,6 Mds €, soit une réduction d’un tiers par rapport à l’année précédente. La branche maladie concentre la majorité des déficits en 2021 (-30 Md€) et en 2022 (-20 Md€).

Les perspectives pluriannuelles pour les 4 années à venir annexées au PLFSS indiquent que les branches d’assurance vieillesse et maladie seraient dans une situation de déficits élevés durant les 4 années à venir, alors que la branche famille et la branche AT-MP dégageront des excédents croissants dès 2021 à la faveur de la reprise économique. La nouvelle branche autonomie présenterait une trajectoire excédentaire à moyen terme, reflétant le surcroît de recettes de CSG apporté en 2024. Ses dépenses seraient dynamiques sur toute la période, sous l’effet de la mise en œuvre des mesures relatives à l’autonomie prévues dans le présent PLFSS.

2) La situation financière de l’ONDAM

L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est un objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics, mais aussi dans les centres médico-sociaux.

En 2021 l’ONDAM, en prenant en compte la poursuite de la lutte contre la COVID-19 et le déploiement des mesures du Ségur de la santé, se situe à 237,1 Md€, soit une évolution à champ constant de +7,4 % par rapport à l’ONDAM rectifié 2020. Pour rappel l’ONDAM 2020 se situait, sous l’effet massif de la crise sanitaire, à 9,4 % (contre 2,6 % en 2019).

Le PLFSS 2022 fixe l’ONDAM 2022 à 236,3 milliards d’euros, soit une baisse de 0,6 % à périmètre constant par rapport à 2021. Cette réduction s’explique exclusivement par une moindre incidence des mesures exceptionnelles liées à la crise sanitaire de la Covid-19 par rapport à l’année précédente.

• En neutralisant les dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire, l’ONDAM 2022 progresse de 3,8 % entre 2021 et 2022, du fait de la croissance tendancielle et spontanée des dépenses de santé et alors que les mesures de revalorisation et d’investissement décidées lors du Ségur de la Santé continuent de porter ces dépenses à la hausse.

Le détail de l’ONDAM par sous objectif, hors impact COVID, est le suivant pour 2022 :

3) Le financement de la dette sociale

En réponse aux effets de la crise sanitaire sur les finances sociales, la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie du 7 août 2020 a organisé un transfert de la dette de la sécurité sociale à la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) à hauteur de 136 Md€. Ce montant correspond à 31 Md€ au titre des déficits antérieurs à 2020, 92 Md€ au titre des déficits 2020-2023 liés à la crise et 13 Md€ de dette hospitalière.

Afin de faire face à cette nouvelle reprise, l’horizon d’amortissement de la CADES a été prolongé jusqu’en 2033. Dans le même temps, ses recettes ont été modifiées. Ainsi, à compter de 2025, le versement en provenance du Fonds de réserve pour les retraites diminuera pour s’élever à 1,45 Md€. D’autre part, dès 2024, la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la CADES diminuera de 0,15 point (soit 0,45 à compter de 2024 contre 0,6 auparavant) au profit de la CNSA, afin de financer les dépenses en faveur de l’autonomie.

• Cette reprise de dette a été immédiatement mise en œuvre pour 20 Md€ en 2020 et s’est poursuivie avec le transfert de 40 Md€ de dette en 2021. En 2022, la reprise de dette se poursuivra pour un montant équivalent.

Pour l’année 2022, l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale est fixé à 18,3 milliards d’euros. La dette restant à amortir par la CADES devrait s’élever à 137,3 milliards d’euros en 2022, 223,2 milliards d’euros ayant déjà été amortis par la caisse.

1) La poursuite et l’extension du Ségur de la Santé

L’ONDAM 2022 prévoit la poursuite du Ségur et son extension à certaines catégories avec :

> 2 Md€ pour la revalorisation des métiers de la santé et du médico-social (s’ajoutant aux 8 Mds € déjà engagés, pour un total de 10 Mds € de revalorisation entre 2020 et 2022) ;

• 1 Md € pour la poursuite des revalorisations à l’hôpital et l’intéressement collectif ;
• 660 M € pour l’extension des mesures du Ségur dans le médico-social
• 560 M € pour de nouvelles revalorisations salariales (catégorie C, aides-soignants et sages-femmes).

> 2 Mds € consacrés à l’investissement en santé :

• 1 Mds € pour les établissements de santé ;
• 570 M € pour les établissements médico-sociaux ;
• 515 M € pour le numérique en santé (hors médico-social et hospitalier).

2) Des mesures fortes en faveur de l’accès aux soins et de la prévention

• La contraception intégralement prise en charge par l’assurance maladie jusqu’à 25 ans

L’âge de 18 à 25 ans correspond à une transition vers la vie active, caractérisée par une situation socio-économique plus fragile, avec notamment une moindre couverture par une complémentaire santé et dans certains cas le maintien d’une dépendance financière aux parents pouvant contrevenir à l’accès à une contraception efficace.

C’est pourquoi ce PLFSS étend la prise en charge intégrale de la contraception à l’ensemble des femmes âgées de moins de 26 ans, comme c’est actuellement le cas pour les mineures. Cette extension de la gratuité de la contraception, en tiers payant, permettra de garantir le libre choix des femmes d’avoir recours à la méthode de contraception la plus adaptée à leurs besoins.

3 millions de femmes entre 18 et 25 ans pourront bénéficier de cette prise en charge.

• La généralisation d’expérimentations phares en matière de prévention

Le PLFSS 2022 généralise deux expérimentations en matière de prévention en santé :

Prévention de l’obésité infantile (dite « Mission : Retrouve Ton Cap »), généralisée via une nouvelle mission confiée aux centres et maisons de santé lesquels pourront mettre en œuvre un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans en situation de surpoids ayant un risque d’obésité.

Dépistage du VIH sans ordonnance (dite « Au labo sans ordo »), qui permet de se rendre dans un laboratoire de ville pour effectuer un test de dépistage du VIH, sans prescription médicale et pris en charge intégralement par l’assurance maladie. Cette possibilité, expérimentée jusqu’à présent à Paris et dans les Alpes-Maritimes, sera généralisée sur l’ensemble du territoire.

Par ailleurs, le PLFSS prolonge de 3 ans l’expérimentation sur les salles de consommation à moindre risques, lesquelles sont rebaptisées « Halte soins addictions ».

• L’amélioration de l’accès à la filière visuelle

Afin d’améliorer l’accès aux soins visuels, lequel souffre de fortes disparités territoriales, le PLFSS autorise les orthoptistes, sans prescription médicale préalable, à réaliser les bilans visuels et à prescrire les aides visuelles adaptées (lunettes, lentilles de contact) pour les corrections faibles. Cela permettrait de réduire fortement les délais d’attente et d’augmenter le nombre de patients reçus. Le nombre de patients concernés par la mesure est estimé à 6 millions.

• L’entrée dans le droit commun de la télésurveillance

A l’instar du PLFSS 2018 pour la téléconsultation et la téléexpertise, ce PLFSS inscrit dans le droit commun la prise en charge de la télésurveillance par l’assurance maladie. Il définit l’architecture globale et les différents paramètres d’un modèle de financement de la télésurveillance. Une tarification forfaitaire des activités de télésurveillance sera mise en place en 2022 pour assurer le financement par l’assurance maladie des activités de télésurveillance.

3) Des mesures fortes en faveur des médicaments

A la suite des engagements du Président de la République lors du conseil stratégique des industries de santé (CSIS) du 29 juin 2021 intitulé « Innovation santé 2030 », qui a fixé l’objectif de faire de la France la première nation européenne innovante et souveraine en santé, ce PLFSS prévoit une série de mesures en faveur des secteurs du médicament et des dispositifs médicaux.

Ce PLFSS prévoit ainsi une progression d’1 Md € des dépenses en faveur du médicament et traduit la partie législative des annonces du CSIS avec notamment :

1. L'amélioration de l’accès des médicaments et dispositifs médicaux onéreux à l’hôpital ;
2. L’élargissement de la réforme de l’accès précoce, via une expérimentation sur l’accès direct post avis HAS ;
3. La création d’un dispositif de prise en charge anticipée adapté des innovations numériques (digital therapeutics).

En contrepartie de ces mesures avantageuses pour les industriels, le PLFSS prévoit la prise en compte dans la fixation des prix des produits de santé de l’implantation des sites de production, afin d’améliorer la sécurité d’approvisionnement du marché français et d’inciter aux relocalisations.

Ce PLFSS ouvre par ailleurs la possibilité de substitution en pharmacie pour les médicaments biosimilaires appartenant à un même groupe que le médicament biologique prescrit.

4) Une nouvelle étape en faveur du soutien à l’autonomie

Après la création de la 5ème branche de sécurité sociale relative au soutien à l’autonomie par les lois du 7 août 2020 relatives à la dette sociale et à l’autonomie (CADES) et sa structuration dans le dernier PLFSS, une nouvelle étape est franchie en faveur du soutien à l’autonomie, avec la mise en œuvre de réformes structurantes pour le secteur.

Ce PLFSS conforte le virage domiciliaire avec des mesures fortes pour le maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie, sans oublier pour autant les établissements (EHPAD) qui voient leurs effectifs renforcés et leur ouverture sur le domicile encouragée

• De nouvelles mesures pour favoriser le maintien à domicile (+ 250 M€ en 2022 et 390 M€ en 2025)

L’instauration d’un tarif plancher national à hauteur de 22 euros par heure d’intervention pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) prestataires dispensant des prestations dans le cadre des plans d’aide allocation personnalisée d’autonomie (APA) et prestation de compensation du handicap (PCH), qu’ils soient habilités ou non à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.

> Plus de la moitié des départements pratiquent actuellement des tarifs en dessous de ce tarif. Cette mesure permettra de rétablir une équité entre les territoires au bénéfice des structures et des personnes âgées et handicapées.

• La création d’un « Service Autonomie à Domicile » en lieu et place des catégories existantes de services à domicile (SAAD, SSIAD et SPASAD).

> Cette mesure de simplification d’une offre aujourd’hui complexe et morcelée permettra de faciliter l’accès du plus grand nombre à des services répondant à la fois aux besoins d’aide et de soins grâce à un interlocuteur uniquement intervenant à domicile, et d’accroître la qualité des accompagnants grâce à une meilleure coordination entre les professionnels.

> Cette création s’accompagne d’une réforme du financement des activités de soins et de la généralisation du versement d’un financement complémentaire pour les services dispensant les deux prestations d’aide et de soin.

• Une transformation du modèle de l’EHPAD

La création d’une nouvelle mission pour les EHPAD volontaires souhaitant devenir « EHPAD - Centre de ressources territorial » (20 M€ en 2022 et 80 M€ d’ici 2025).

> Cette nouvelle mission permettra d’impulser une transformation du modèle actuel des EHPAD vers l’EHPAD de demain plus ouvert vers l’extérieur afin de permettre un décloisonnement des acteurs de l’accompagnement à domicile et en établissement. Ces nouveaux EHPAD Centre de ressources territorial pourront délivrer un appui aux professionnels du territoire ou développer une offre d’accompagnement « hors les murs ».

• Un renforcement des moyens des EHPAD (+300 M€ à horizon 2025)

> Accroissement dès 2022 des personnels afin de porter à deux jours de présence par semaine minimum le temps de médecin coordonnateur et à atteindre la généralisation de l’astreinte infirmière de nuit dans chaque EHPAD en 2023.

> Pérennisation des équipes mobiles d’hygiène et des équipes mobiles gériatriques.

> Une hausse des personnels (infirmiers, aides-soignants, encadrants, professionnels spécialisés) des EHPAD de 10 000 ETP au cours des 5 prochaines années (2000 places par an).

• Un accroissement des moyens au service d’une société du choix pour les personnes en situation de handicap

> +387 M€ de revalorisations salariales en 2022 pour les professionnels soignants s’occupant du handicap dans le cadre du Ségur ;

> +143 M€ pour la création de nouvelles solutions inclusives avec de nouvelles dépenses dédiées à l’installation de solutions d’accueil et d’accompagnement ;

> 25 M€ pour le renforcement des Communautés 360 avec notamment le recrutement d’assistants de projets et de parcours de vie pour accompagner les personnes ;

> La poursuite de la stratégie nationale autisme, avec le déploiement d’unités d’enseignement autisme supplémentaires, le renforcement des plateformes de coordination et d’orientation et la création d’unités résidentielles de petite taille pour les adultes autistes.

Depuis la création de la 5ème branche, votée à l’été 2020, 3,5 Mds€ d’engagements nouveaux ont été consacrés à l’autonomie.

5) Des mesures en faveur du pouvoir d’achat des ménages notamment des plus fragiles

• Faciliter l’accès à la complémentaire santé solidaire (C2S)

Dans un objectif de lutte contre le non-recours, l’attribution de la complémentaire santé solidaire sera facilitée pour les bénéficiaires de minimas sociaux qui y sont automatiquement éligibles compte tenu de leurs ressources : ce sera notamment le cas pour les bénéficiaires du Revenu de solidarité active (RSA) et du minimum vieillesse (ASPA).

• Renforcement du service public des pensions alimentaires

Pour renforcer la prévention et la lutte contre les impayés de pension alimentaire, qui représentent 30% des pensions alimentaires après une séparation, il est prévu de systématiser l’intervention de l’Agence de recouvrement et d’intermédiation des pensions alimentaires (ARIPA) pour toutes les pensions alimentaires, sauf refus des parents.

• Le versement en temps réel du crédit d’impôt et des aides sociales liées au service à la personne

Après une période d’expérimentation engagée depuis septembre 2020, le PLFSS pour 2022 prévoit la généralisation du crédit d’impôt instantané en 2022. Il est proposé de permettre la perception immédiate, par les particuliers, des aides et crédits d’impôts dont ils bénéficient pour les services à la personne.

Le dispositif sera déployé de manière progressive :

6) L’amélioration de la protection sociale des travailleurs indépendants

Ce PLFSS traduit plusieurs mesures du plan en faveur des indépendants annoncé par le Président de la République le 16 septembre dernier.

• Neutraliser les effets de la crise pour les travailleurs indépendants ayant été affectés : Pour de nombreux travailleurs indépendants, les mesures sanitaires liées à l’épidémie de COVID 19 ont entraîné un repli d’activité, notamment lié à la fermeture administrative de leurs établissements. Cela s’est traduit par une baisse de leurs revenus.

> Préserver leurs droits à la retraite : il est ainsi proposé que les indépendants les plus impactés par la crise sanitaire, ceux relevant des secteurs du tourisme, de l’évènementiel, de la culture, du sport, de l’hôtellerie et de la restauration, ainsi que les secteurs connexes (listes S1, S1 bis, S2 du fonds de solidarité et les entreprises fermées administrativement) puissent bénéficier d’un nombre de trimestres de retraite validés en 2020 et 2021 équivalent à la moyenne des trimestres validés lors de leurs trois derniers exercices.

> Compenser la baisse éventuelle des indemnités journalières des indépendants : cette baisse occasionnée par la réduction des revenus qu’ils ont subie en 2020, est compensée, en retenant, pour les arrêts de travail ou les congés de maternité débutant en 2022, le montant d’indemnité journalière le plus favorable à l’assuré entre le montant de l’indemnité journalière calculé en excluant les revenus 2020 et le montant calculé en incluant les revenus de l’année 2020.

> Simplification des prestations en espèce : les anciens droits aux prestations en espèces des assurés qui reprennent une activité professionnelle indépendante et s’ouvrent de nouveaux droits aux indemnités journalières, mais dont l’indemnité est nulle ou faible, seront maintenus.

• Simplifier le calcul, le paiement et le recouvrement des cotisations sociales des indépendants : Plusieurs améliorations aux modalités de recouvrement et de calcul des cotisations et contributions sociales sont proposées au sein du PLFSS 2022.

> Faciliter le calcul en temps réel des prélèvements sociaux : l’expérimentation de la modulation en temps réel des cotisations est prolongée et élargie, et la majoration prévue par la loi en cas de sous-estimation des revenus en cours d’année est supprimée.

> Simplification de la délivrance des attestations de vigilance en début d’exercice

> Suppression pour les micro-entrepreneurs du délai de 3 mois avant la première déclaration de chiffre d’affaires ou de recettes.

Mieux protéger le conjoint-collaborateur : Le statut de conjoint-collaborateur est modernisé. Il sera ouvert au concubin du chef d’entreprise, à l’image des possibilités existantes pour les agriculteurs. Les modalités de calcul des cotisations des conjoints collaborateurs des micro-entrepreneurs sont simplifiées

Pour aller + loin : Retrouvez ci-dessous l'intégralité du texte adopté ce mardi 26 octobre 2021.